Consenso informato per richiesta di assistenza domiciliare

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CONSENSO INFORMATO ai sensi degli art. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (in seguito “GDPR”) – (Assistenza Domiciliare)

La presente comunicazione, redatta in duplice copia di cui una per l’interessato e l’altra da restituire firmata (dal paziente o dal tutore legale per i minorenni) all’Associazione Italiana contro le Leucemie, Linfomi e Mieloma, Via di Camporeggi, 2 – 50129 Firenze, è destinata ad assolvere gli obblighi previsti dagli articoli 13 e 14 del GDPR

1. Fonte dei dati personali

I dati dei pazienti seguiti dal programma di assistenza della nostra Associazione sono raccolti direttamente presso di Lei (o attraverso Suoi familiari), nonché attraverso il personale medico e infermieristico .

2. Finalità del trattamento dei dati

I dati personali da Lei forniti e quelli a Lei riferiti e riportati nella Sua scheda personale saranno trattati nell’ambito dell’assistenza e per l’invio di comunicazioni informative riguardanti le attività dell’Associazione.
3.
Modalità del trattamento
Tutti i dati saranno conservati e trattati nell’ambito di una riservata attivit
à concernente anche la rivelazione amministrativa e statistica dei pazienti seguiti dalla nostra Associazione, nonché per gli adempimenti connessi a norme civilistiche, contabili e fiscali. Saranno inoltre utilizzati per l’invio di comunicazioni informative riguardanti l’Associazione. In relazione alle finalità indicate, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

3. Scheda Personale

Per ogni paziente seguito dal programma di assistenza viene istituita una cartella contenente i dati sanitari e gli eventuali interventi effettuati dal personale medico e paramedico assegnato al fine di tenere sotto controllo l’iter terapeutico. Tale cartella, contenente i dati personali anche sensibili perché relativi allo stato di salute, può essere conservata presso l’abitazione del paziente nel caso di assistenza domiciliare, presso gli ospedali nella persona del medico referente di AIL o presso la sede di AIL.

4. Natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati

II conferimento dei dati è obbligatorio per tutto ciò che concerne la pratica attuazione del “programma di assistenza”. L’eventuale rifiuto a fornirli o al successivo trattamento, determinerà l’impossibilità per l’AIL, a dar corso ai contenuti del programma. Il conferimento dì tutti i dati che non siano riconducibili al “programma” medesimo o a obblighi legali, è invece facoltativo.

5. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati

Per lo svolgimento dell’attività sopra richiamata, i dati forniti o loro elaborazioni, potranno essere conosciute, oltre che dal personale medico e paramedico assegnato, dai nostri dipendenti, collaboratori, volontari, consulenti, legali, strutture sanitarie con le quali siamo in rapporti, nonché tutte le autorità che legittimamente ne facessero richiesta.

I singoli dati saranno forniti ai vari soggetti, legittimamente autorizzati da AIL, in funzione delle sole finalità per le quali abbiano avuto l’incarico nell’ambito dell’organizzazione tecnico-Amministrativa dell’assistenza domiciliare.

6. Trasferimento dei dati all’estero.

La gestione e la conservazione dei dati personali avverrà su server ubicati all’interno dell’Unione Europea del Titolare e/o di società Terze incaricate e debitamente nominate quali Responsabili del Trattamento. Attualmente i server sono situati in Italia. I singoli dati potranno anche essere oggetto di

trasferimento al di fuori dell’Unione Europea, secondo le disposizioni di cui al capo V del GDPR e previo consenso espresso dall’Interessato. Resta in ogni caso inteso che il titolare, ove si rendesse necessario, avrà facoltà di spostare l’ubicazione dei server in altro paese dell’Unione Europea e/o paesi extra Unione Europea. In tal caso, il titolare assicura fin da ora che il trasferimento dei dati extra Unione Europea avverrà in conformità alle disposizioni di legge applicabili stipulando, se necessario, accordi che garantiscano un livello di protezione adeguato e/o adottando le clausole contrattuali standard previste dalla Commissione Europea.

7. Durata del trattamento

I dati saranno trattati e conservati per tutta ia durata della permanenza del paziente all’interno del ” programma ” dell’assistenza e successivamente per l’eventuale espletamento di adempimenti di legge.

8. Diritti dell’interessato – art. 15-22 GDPR

In qualunque momento potrà conoscere i dati che La riguardano, sapere come sono stati acquisiti, verificare se sono esatti, completi, aggiornati e ben custoditi, di ricevere i dati in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, di revocare il consenso eventualmente prestato relativamente al trattamento dei Suoi dati in qualsiasi momento ed opporsi in tutto od in parte, all’utilizzo degli stessi e di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

Tali diritti possono essere esercitati attraverso specifica istanza da indirizzare tramite raccomandata – o pec – al Titolare del trattamento. Si accettano comunque anche istanze redatte su normali mail e/o posta ordinaria.

9. Titolare e responsabile del trattamento dati

Titolare è l’Associazione Italiana contro le Leucemie, i Linfomi e il Mieloma di Firenze

Piazza Giovanni Meyer n. 2 – Firenze.

Il responsabile del trattamento è il Presidente Silvio Fusari.

Contatti: ailfirenze@ailfirenze.it

CONSENSO

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Acquisite le informazioni fomite da! titolare del trattamento ai sensi dell’art.13 del GDPR 2016/679,

presto il mio consenso al trattamento dei dati personali

NOME COGNOME

TUTORE LEGALE DEL PAZIENTE ……………………………………………………………….

Data Firma ………………………………………………………………

 

AIL FIRENZE ONLUS – Associazione Italiana contro le Leucemie Linfomi e Mieloma

Sede Legale: Via di Camporeggi 2 – 50129 FIRENZE – Sede operativa e Casa d’Accoglienza: Piazza G.Meyer, 2 – 50139 Firenze

CF 94014580487 Tel/ Fax 055.4364273 – email: ailfirenze@ailfirenze.it – sito internet: www.ailfirenze.it


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